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오늘 공개된 독도 헬기추락사고 조사 보고서

 

오늘자 공개된 독도 헬기추락사고 조사 보고서 쿠르스크 B 조회 11928 댓글 143 갤로그 2019년 10월 31일에 있었던 독도 중앙119 구조헬기 추 락사고의 보고서가 오늘 공개됨. 사고자체에 대해서 처음 듣는 군붕이에게 대충 알려주자 면 중앙119구조본부 소속 EC225 헬기가 조업 중이던 어선에서 발생 한 환자를 독도에서 태우고 이륙하던 중 사건의 진행 고도를 올리지 못하고 추락하여 탑승자 7명 전원이 사망, 실종된 사고임. 사고 직후에 올라왔던 뉴스들은 기체결함을 뉘앙스로 밀 고 있었으나 조사 결과 이번 사고는 인재인 것으로 결론 남 아래는 보고서 내용 중 일부만 추려서 정리한것임 보고서 자체는 한국항공철도사고조사위원회 홈페이지 가면 받을 수 있으니 궁금한 군붕이는 가서 볼 것 20:50 독도경비대, 88 대왕호에서 환자 발생으로 인한 구조요청 어선망 무전으로 접수 21:05 독도경비대장, 경북 119상황실, 해경상황실, 경북 경찰청 상황실에 신고 및 헬기 이송 요청 21:13 중앙119구조본부 상황실에 선원의 손가락 절단 으로 헬기 응급이송이 필요하다는 요청 접수 21:14 상황실, 영남 1호기(사고기)에 출동 지령 비슷한 시각 독도경비대는 헬기 가용 가능 통보를 받고 환자와 보호자를 경비대 청사 식당으로 이동시켜 대기 인양 전 전방동체 21:33 사고기, 대구에 위치한 중앙119구조본부 헬기장 에서 이륙 22:57 사고기, 재이륙 후 독도로 비행 22:49 사고기, 울릉도 해군 헬기장에서 중간 연료 보급 23:17 사고기, 독도 헬기장 1차 접근 중 복행 경비대장, 경 23:25 경비대원, 추락 인지 후 23:22 사고기, 2차 접근 후 독도 헬기장 착륙, 환자 탑승 경비부대 가 보 트 거 23:24 사고기, 부양 후 180도 우 선회하여 이륙 준비 이후 남 쪽 으 이륙하였으며 14초동안 486m 비행 후 로 추락 Start 대한민국 서울 23:27 소방철 기관 수 색 코미사 1. 발 조 이륙(대구) 21:33 이 없 사당 . 었 이유는 아래와 같음 국 대구 또한 바람이 119 상황실에 추락상황 보고 소방 대원들과 고무보트로 30분간 수색하였으나 장, 높아 위험해 철수 고가 의 음 2. 당일 도경비대원 증 독 이 과 부기장: "고 Check" 기 구 협조 조 보고서에서 결론지은 사고의 주 원인은 기장의 비행 착각 임 계 밤이라 시 어 대와 의 등 각 ※ Gong 경고음: 이 북 상 [그림 11] HL9619 기체 인양 뒤 [그림 12] HL9619 전방 동체 륙 이 되 에 불긴 동 기체 결함 없음 : 인양한 잔해들을 프랑스사고 견된 사 버스, 함께 조사한 프란과 ※ 이전에 생긴 형 다르기 때문에 사고로 인한 것인지 태가 부산 집 여러 변 부 형이나 식 있 이 긴 했 이는 사고당시 충격과 지만 이후 해수 에 장기 간 잠겨있어서 생긴 것들이었고 이런 것 들을 제외하였을 때 기는 추락 이전 조종에 영향을 주었을만한 결함이 발견되지 않 았음 3. 비행착각 정황 음성녹음들 8. 조명 변화 기장 다고 생 에서 상 어두움에 눈이 어 6. 미흡한 CRM 119 종합상황실 소방헬기 출동 지시 및 타 요청 4. 기장의 수면 부족 힐 제한되 가 불 빛 증대된 것으로 추정 이 G 은 결과: 추락 추가로 독 비행 도 주간 독도 비행경 험 제주도 선 비작동 황 5. 야간 해상비행 실적 미비 정도로 [그림 1] HL9619 이륙 후 비행경로 했지만 7. 이륙 전 준비 미흡 No eyes-in 양 출력을 판 + 추 독 도 에 1차 접근하는 과정에서 기장이 비행 착각을 일으 켰음을 시 발언들이 다수 사하는 적 를 천 1,1 도 00ft에 → 기장이 고도를 확인하지 못하여 급강하 기타 문제점 조 기장: "Power가 왜 이렇게 많이 먹어", 이후 기내 'Gong" 경 고 음 고도 → 유 어려움을 느낌 지에 단 변형과 부식이었다면 절단면이나 부식의 알 수 있음 : 호 따르면 당일 시계 상태는 양호했 언에 아니었 도는 종 기장: “고 도 가 너무 높다 왼쪽 . 으 로 돈다. 어지럽다” → 이 후로도 어지러움을 호소하는 발언 여 차 러 례 있 었 기장은 원래 야간근무만 예정되어 의 출장으로 24시간 대기를 했 상황 던 대구기 장은 이 지를 륙하 1시간 고 언급하기 시작 린다고 하였 비 고, 하다고 부기장에게 말함 기 이 졸 행 HL9619 진입 방향 동해 과 파 - 추천 인양 후 전방동체 당 9. 자동조종장치 조작 실수 답글 베스트 웃자 기장: “뱅크 가 왜 이 러 지 ?" 부기장: "뱅크 진 것처럼 느껴지는 것 같아요. 기장님" 밝은 곳에 하였으나 해 당 발 언 중 헬기 정상 는 적 인 수 평 비행 중이었음 → 기장이 순간 시각적 착각에 진입하였다는 것을 의미 경험 이 복행 중에도 부기장도 순간 어지러움을 느꼈다는 발 후 언을 함 사 위협을 에 일 와중에 는 은 빛 같 경비대 상황실에 보고 용 19년 상 기장의 20 비행 실적은 없었음. 2019년도 장은 에 11차 부기 야간비행을 실시하였고 1 례 차례 해상 야간비행을 실시하였음. 은 방향을 잡기 륙하면서 2023.11.07 11:05 (4 연료보 기 래 천리안 착륙 22:49 이륙 22:57 물 복귀계획경로 2. 헬기장 운영 미숙 헬 헬기장에서 부 양 하여 이륙 준 전 갑 서 작 스럽게 되면서 고도 인식에 어려움을 겪음 급(울릉도) 지 기장이 독도로 1차 접근 중에 고도유 비사는 기장에게 이륙 위 한 제 자 리 비 행 중에도 항공기가 밀리 정비사가 "좌로, 좌 자 로" 라고 큰소리로 소리침 을 → 기장에게 긴장 상태를 유발, 주의력 분산 름! 장 R 답글 줄 발 한계치 가까이 높였음을 경고하는 경고음 라 이 500ft, 200ft 강하, Power 서 1. 독도 헬기장 등화 상태 불량 군 조종 다였고 부기장은 아 이 구역주변 은 부 독 도 동 헬기장 등화 일 부 가 작 을 겪었던 이유 중 하나로 추정. 261188 환자가 탑승하자 별도의 준비사항 복명복창 없 도에서 (원래는 이륙 자동 비행장치 설정 등에 관한 상호 향, 브리핑을 하여야함) 방 답 글 베스트 1 수만가지 안좋은 요소 가 한 일 하시 잠 는분들 잘 좀 다 이동 야간비행은 총 9차례였으나 이 중 해 도 정 헬 기 가 이 위 18 해 회전 0도 하였 을 는데 밝은 방향을 바라보다가 갑자기 어두운 방향을 보게 되 면서 할 시간이 을 → 시계로 고도 음 응 했 견됨 족 SOmile + 위성 촬영 사진, 독 음 기장은 이륙시 습관적으로 고어라운드 모드(이하 GA)를 사용한다는 동료 조종사들의 진술이 있었음. 당일 다 른 이륙 기 록 에 도 G A 의 사 용 이 나 타 특이 나는데 하게 독도 이륙시에만은 GA가 사용되지 않았음. 알아차 를 이 착 의 각 보 으로 여 지 며 기 장 은 이 후 이 리 ALT.A의 사용을 지시하였으나 시기는 에게 또 기장 는 부 고 기 장 이미 늦었음 기록에 는 A LT.A 가 아 ALT 버튼이 눌러진것 닌 으로 확인됨(부기장의 실수로 추정) 버튼이 눌 러진 시 추락 5초 기는 전 이 었 으 이때는 며 기체의 하강률이 너 높아진 상황이었기 때문에 무 한 비 행 ALT 이 미 강하를 멈출 수 없었음. ※고 어 라 운 드 모 드(G 지정된 수직속도와 항공기 속도 A): 확보하고 유지하는 모드 를 재 ※ALT.A: 지정된 고도까지 상승또는 하강하고 유지하는 모드 ※ALT: 현재 고도를 유지하는 모드 왜이래”라고 크게 외침 “왜이래, 겹 결 경 주변 너무 밝 에는 독도 은 현기증을 유발, 고도 착 중 울 쳤 사 를 환자이송(독도) 23:22 23:24 륙 이 급격히 속도가 증가되자 점차 기체는 강하하게 됨. 으 나 주간근무자 이었음. 이후부터 한 3번이나 피곤 에 과 -30,23° A 중 이 착 를 각 하 충분한 고 고도 조종간을 전방으로 밀었고 고도가 확보되지 않은 각, 비 파 상부유장치는 작동 하기 전에 도 완 전 히 전방 가 압 착 탑승객들의 생존은 면서 체 부 위 되 것 으 로 됨 (헬기장 남단 486m지점) 23:25 과 네.. 없 순 시 하 되 지 않 았 장은 뒤늦게나 마 GA가 전 개 부기장에게 ALTA 사 ALT가 눌림. 다 는 걸 알 게 된 기 지시했으나 미상의 이유로 용을 비를 당시 가속도는 약 54.54G 이상이었을 것으로 추정 음성녹음으로 "Gong, Gong, Gong" 경고음이 청취 후 었고 후방석 정비사가 "고개 들어.", 부기장은 "고도, 고도, 고도..“라 고소리쳤음 시 "Don't sink, Warning 에 Terrain 경고음이 청취 "의 면 125kts의 속도와 -.13 체는 강하율 60ft/min의 로 수면과 충돌했음. 되 서 기 문 음 일본 없었음. 예 헬기장 등화 시스템 [그림 35] 헬기 접 근 헬기장 등화 상태 시 -3389 ft /min -24,26° 2차례 절 못하자 정 지 제점 을 위해 180도 회 어두운 방향을 보게 괴 쿠앤크아몬드 2023-11-07538390 독 그 나저 [12] 는건가 -3425 fumin 177 ft/GND 1차 접근 당시 기장 독도 등대의 불빛 은 이 트 라 착 너무 밝으니 꺼달라고 말했으나 대 각하여 이를 헬기장 등화로 이해하고 확 당 헬 시 기 와 무 이 지 특 기 으 전 을 한 인원은 레 탐 다 대원 로 항공관련 경험이나 관제에 대한 교육 이수 경험이 전 무했음. 헬기장 등화 전체를 소등하여 혼란을 발생시킬뻔 했음. + 추천 답글 LD T oonBlood 2023-11-07 15:58:04 135 0 원 는 런 악재가 줄줄 겹칠때 터집니 다 그전 한 는 두 가 지 였 을 겁 니다 하지 . 만 이 번 엔 모든 최 사항이 전부 적용되어서 사고난거 사 고 저 이 에 악 도 위험 나 안됨. 사고기가 1차 접근시 어려움 이 불가 인 UDCA 2023-11-07 18:27:4070 야 는 질 해상에서 비행하 간에 비행착각에 빠 건 이 대단히 높고, 피로 가 더해 진 최 다면 악임. 공 항 군 의원 에서 군 조종사 대상으로 주기적 교육도 할 만 큼 조종사의 신체적 정신적 상태는 항공안전에 큰 영향을 미치는데, 이것을 얼마나 인식하고 개선하려 노력하는가 이게 항공기를 굴리는 집단이 항공안전 에 얼마나 관심이 있는지 알수있다고 생 각함. 헬리 콥터는 작은 착륙대(헬리패드) 있어도 운용 만 가 이 능하고 지상요원 같은 인력과 기타 부수적 시설이 고정익만큼 필요치 않다는 장점때문에 협소한 장소 나 오지에서 운용하다 보니 덩달아 항공분야 무 에 지하거나 자격이 없거나 용어조차도 모르는 인원이 관제를 하거나 등화시설을 조작하는 경우가 부지기 수 임. 특히 착륙장에 등화를 밝게 켜거나 비컨 같은 등화와 다른 등화가 혼란을 일으키 등의 등화조 는 작 실수는 야간비행중 암순응을 깨뜨리는 굉장히 위험한 행동임. 실제로 겪어보면 쌍욕이 나옴 주기 . 적인 교육과 자격자를 배치하도록 하는 규정 등이 있었다면 막을수도 있지 않았을까 생각함 . 이 사고 가 있었을 당시 2선에서 근무할 때였는데 [1] 이 동 위험 얻었 기 되었고 려 웠을 어 상태 0.5s 의 -1368 ft/min 비콘라 원은
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